Référer un patient au service de dermatologieCe formulaire doit être complété et transmis UNIQUEMENT par le vétérinaire. Merci aux propriétaires d’animaux de contacter leur vétérinaire en cas de besoin.*Je suis vétérinaireMes coordonnéesDocteur vétérinaire*Clinique*Adresse e-mail*EmailPropriétaireNom du propriétaire*PrénomNomTéléphone*Adresse*Code postal*Ville*Adresse e-mailRenseignez ici l'adresse mail du propriétaire pour qu'il reçoive un mail de confirmation.EmailAnimalNom*Il s'agit d'un :*ChienChatAutrePréciser l'espèce :RaceDate de naissanceFormat JJ/MM/AAAASexe*MâleFemelleIndéterminéL'animal est :StériliséVaccinéPrise en chargeNiveau de prise en charge souhaité :*Prise en charge globale : consultation, diagnostic, traitement médical/chirurgicalEtablissement du diagnostic seul : consultation, examens complémentairesRenseignements cliniquesMotif de référé*Historique et traitements antérieurs*Examens complémentaires déjà réalisésTéléverser ici les documents. Taille maximum de fichier : 2 MB.Drop files here, orBrowse...0/0Hypothèses diagnostiquesTraitements déjà administrésRemarquesRisque anesthésique particulier, allergie connue, etc.Do not fill this field.
