test Ce formulaire doit être complété et transmis UNIQUEMENT par le vétérinaire. Merci aux propriétaires d’animaux de contacter leur vétérinaire en cas de besoin.*Mes coordonnéesDocteur vétérinaire *Clinique *Adresse e-mail *PropriétairePrénom *Nom de famille *Numéro de téléphoneAdresse e-mailRenseignez ici l'adresse mail du propriétaire pour qu'il reçoive un mail de confirmation.RueVilleCode postalAnimalNom *Il s'agit d'un : *ChienChatAutreRace *Date de naissanceSexe *MâleFemelleIndéterminéL'animal est identifié : *OuiNonNuméro d'identification : *L'animal est assuré : *OuiNonPolice d'assurance :L'animal est :StériliséVaccinéPrise en chargeNiveau de prise en charge souhaité : *Prise en charge globale : consultation, diagnostic, traitement médical/chirurgicalEtablissement du diagnostic seul : consultation, examens complémentairesRenseignements cliniquesMotif de référé *0 / 180Historique et traitements antérieurs *0 / 180Examens complémentaires déjà réalisésTéléverser ici les documents. Taille maximum de fichier : 2 MBChoisissez un fichierAucun fichier sélectionnéSupprimer le fichier téléverséTraitements déjà administrés0 / 180RemarquesRisque anesthésique particulier, allergie connue, etc.0 / 180Envoyer
